A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere l’autorizzazione all’acquisto del vaccino antiallergico per asma o per veleno da imenotteri. Possono chiedere questa autorizzazione solo le persone residenti nei comuni della Provincia di Modena che sono iscritte nella lista degli assistiti dell’AUSL di Modena.
Informazioni importanti
Come chiedere l’autorizzazione all’acquisto
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario di residenza
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega”.
Quali documenti allegare
– Il certificato, con diagnosi e prescrizione del vaccino, di un medico specialista di struttura pubblica
– una copia di un documento di identità in corso di validità
In seguito per chiedere il rimborso si devono presentare:
– il modulo “Vaccino antiallergico per asma o per veleno da imenotteri: richiesta di rimborso”
– le fatture originali con il timbro del saldo.
ATTENZIONE! L’Azienda USL rimborsa il 50% del costo del vaccino (escluse IVA ed eventuali spese di trasporto), per un massimo di due cicli all’anno.