A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere l’assistenza di un pediatra di libera scelta che si trova in un ambito territoriale diverso da quello della propria residenza.
Informazioni importanti
Come chiedere l’assistenza del pediatra di libera scelta
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario in cui ha sede l’ambulatorio del medico che si vuole scegliere
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega”.
Quali documenti allegare
– la dichiarazione di accettazione del medico richiesto
– una copia di un documento di identità in corso di validità