A che cosa serve il modulo
Consente ai cittadini stranieri, cioè provenienti da Stati che non fanno parte dell’Unione europea (extra UE), che hanno appena trasferito la residenza o la propria dimora nella provincia di Modena, di effettuare contemporaneamente l’autocertificazione per iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale e la scelta del medico (e del pediatra per minori di 14 anni) nel territorio dell’AUSL di Modena
Come presentare l’autocertificazione
L’autocertificazione può essere presentata in diversi modi:
- di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario di residenza
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quali documenti allegare
- una copia di un documento di identità in corso di validità per il richiedente e per i figli minori per i quali è richiesta la scelta del medico
- una copia del codice fiscale rilasciato dall’Agenzia delle Entrate per il richiedente e per i figli minori del richiedente e dei familiari per i quali è richiesta la scelta del medico
- una copia del permesso di soggiorno o della ricevuta di richiesta del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno per familiare straniero di cittadino comunitario
Altri documenti da allegare in base alla condizione specifica
A seconda della propria condizione è necessario allegare anche la copia dei documenti specifici indicati nella tabella seguente e nel modulo.
| Caso | Condizione | Documenti da allegare in copia |
| (a) | ricevuta di richiesta di permesso di soggiorno per lavoro subordinato | contratto di lavoro o ultima busta paga |
| (h) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per cure mediche per donne in gravidanza o puerperio | documentazione sanitaria rilasciata da struttura pubblica comprovante lo stato di gravidanza o puerperio |
| (i) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per motivi di studio | – certificato di iscrizione a corsi di studi in Italia – scheda statistica iscrizione volontaria al SSN (disponibile sotto alla tabella) |
| (l) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per motivi religiosi senza svolgimento di attività lavorativa | scheda statistica iscrizione volontaria al SSN (disponibile sotto alla tabella) |
| (m) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per motivi religiosi con svolgimento di attività lavorativa | documentazione attestante lo svolgimento di attività lavorativa e dichiarazione del versamento contributivo da parte dell’Istituto del Clero |
| (n) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per residenza elettiva | scheda statistica iscrizione volontaria al SSN (disponibile sotto alla tabella) |
| (p) | ricevuta di richiesta di permesso o permesso di soggiorno per assistenza a minori (ex art. 31 TU n. 286/91) | documentazione comprovante lo svolgimento di attività lavorativa o autocertificazione di iscrizione al centro per l’impiego come disoccupato |
| (r) e (s) | carta di soggiorno per genitore o figlio con età superiore ai 21 anni fiscalmente a carico di lavoratore comunitario | busta paga o dichiarazione dei redditi da cui risultino le detrazioni fiscali per il genitori/figli a carico fiscalmente. Solo nel caso di lavoratore subordinato in fase di prima iscrizione del familiare è possibile presentare la dichiarazione di impegno del datore di lavoro per la richiesta delle detrazioni fiscali |
| (v) | altre tipologie di permesso | documentazione da presentare a seconda delle tipologie |
Scheda statistica di iscrizione volontaria da allegare solo nei casi (i), (l) e (n)
Il versamento del contributo previsto per l’iscrizione volontaria al SSN deve essere effettuato esclusivamente con il modello F24 (le informazioni sul modello F24 sono disponibili sul sito dell’Agenzia delle entrate):
– codice tributo 8846 “contributo per le prestazioni del servizio sanitario nazionale saldo”
– codice Regione è “06- Emilia-Romagna”.
La verifica sulla disponibilità di posti viene eseguita in riferimento ai singoli medici, seguendo l’ordine indicato nella richiesta.