A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere l’autorizzazione ad effettuare la dialisi durante un soggiorno temporaneo in Paesi Extra UE, in crociera o in una struttura non convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale in Italia al di fuori del territorio dell’AUSL di residenza. Possono chiedere questa autorizzazione solo le persone residenti in provincia di Modena che sono iscritte nella lista degli assistiti dell’AUSL di Modena.
Informazioni importanti
Il richiedente, prima della partenza, deve accordarsi con la struttura dove effettuerà la dialisi
Come chiedere l’autorizzazione
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona all’Ufficio Rimborsi Dialisi, su appuntamento
– per fax al numero 059 3963564
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo rimborsodializzati@pec.ausl.mo.it
Ricordi che soltanto scrivere da indirizzo PEC le garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega”.
Quali documenti allegare
– la documentazione sanitaria che certifica il tipo di dialisi da effettuare
– il certificato di non disponibilità della struttura pubblica del luogo di soggiorno temporaneo (solo nel caso di soggiorno temporaneo in Italia)
– una copia di un documento di identità in corso di validità
In seguito per chiedere il rimborso delle spese il richiedente dovrà presentare:
1. il modulo “Dialisi in Paesi extra Unione Europea, in crociera o in Italia al di fuori dell’AUSL di residenza: richiesta di rimborso”
2. la documentazione sanitaria che certifica il tipo di dialisi effettuata
3. le fatture originali con il timbro del saldo. Il rimborso deve essere chiesto entro 3 mesi dal pagamento dell’ultima fattura.
ATTENZIONE! Il rimborso avviene in base al tipo di dialisi e alle tariffe regionali corrispondenti, per un periodo massimo di trenta giorni di soggiorno.
Altre informazioni
Per altre informazioni è possibile telefonare al numero 059 659471, lasciando un messaggio in segreteria telefonica con il proprio nome e numero di telefono per essere richiamati