A che cosa serve il modulo
Serve alle persone residenti in Emilia-Romagna per chiedere il contributo economico per l’acquisto di una parrucca a seguito di patologia neoplastica e alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o chemioterapici.
Come chiedere il contributo
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
- di persona, all’ufficio competente del distretto sanitario di residenza
- per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta.
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
Attenzione! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Beneficiari e importo del contributo
Il contributo economico:
- può essere erogato a persone residenti in Emilia-Romagna nelle condizioni indicate dalla DGR 1341/2019 che hanno acquistato una parrucca in data pari o successiva al 1.9.2019
- può essere erogato una sola volta
- prevede un importo massimo di 400,00 euro
- non può essere superiore alla spesa effettivamente sostenuta.
Quali documenti allegare alla richiesta
> Documentazione relativa al paziente/beneficiario
– una copia del documento di pagamento della parrucca (scontrino fiscale, fattura o ricevuta), con l’indicazione del codice fiscale
– un certificato rilasciato da un medico specialista di struttura pubblica o dal Medico di Medicina Generale che attesta la patologia neoplastica e l’intercorsa alopecia secondaria a trattamenti radioterapici o chemioterapici
– una copia della tessera sanitaria
– una copia di un documento di identità in corso di validità
> Eventuale altra documentazione
– una copia di un documento di identità in corso di validità della persona (ad es. genitore, tutore, amministratore di sostegno, ecc…) che presenta la richiesta per conto del beneficiario del contributo
Attenzione! Nel modulo va applicata una marca da bollo da 16 euro.