A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere il contributo economico forfettario annuale delle spese sostenute previsto per i pazienti in trattamento dialitico domiciliare.
Informazioni importanti
Come richiedere il contributo
La richiesta di contributo può essere presentata in diversi modi:
– di persona, al centro dialisi del distretto di residenza
– per fax al numero 059 3963564
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo rimborsodializzati@pec.ausl.mo.it
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza dell’invio del messaggio.
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quale documento allegare
E’ necessario allegare l’attestato del trattamento dialitico domiciliare rilasciato dal centro dialisi.
L’importo del contributo
Il contributo economico forfettario annuale è di 228 euro per la dialisi peritoneale e di 350 euro per l’emodialisi.
Altre informazioni
Per altre informazioni è possibile telefonare al numero 059 659471, lasciando un messaggio in segreteria telefonica con il proprio nome e numero di telefono per essere richiamati