A che cosa serve il modulo
Serve per chiedere il rimborso delle spese sostenute per la dialisi effettuata durante un soggiorno temporaneo in Paesi extra UE, in crociera o in una struttura non convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale in Italia al di fuori del territorio dell’AUSL di residenza.
Informazioni importanti
Come chiedere il rimborso
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– di persona all’Ufficio Rimborsi Dialisi, su appuntamento
– per fax al numero 059 3963564
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo rimborsodializzati@pec.ausl.mo.it
Si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio.
ATTENZIONE! Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
Quali documenti allegare
– la documentazione sanitaria che certifica il tipo di dialisi effettuata
– le fatture originali con il timbro del saldo.
– una copia di un documento di identità in corso di validità
ATTENZIONE! Il rimborso avviene in base al tipo di dialisi e alle tariffe regionali corrispondenti, per un periodo massimo di trenta giorni di soggiorno.
Altre informazioni
Per altre informazioni è possibile telefonare al numero 059 659471, lasciando un messaggio in segreteria telefonica con il proprio nome e numero di telefono per essere richiamati