In alternativa è possibile richiedere la revoca compilando il modulo seguente.
A che cosa serve il modulo
Consente di annullare/revocare il certificato di esenzione dal ticket per motivi di reddito, per lavoratori colpiti dalla crisi e per famiglie con almeno due figli a carico fiscale.
Informazioni importanti
Come presentare la richiesta
La richiesta può essere presentata in diversi modi:
– per posta elettronica ordinaria o certificata, all’indirizzo sportelloonline@pec.ausl.mo.it, trasmettendo con un unico invio tutta la documentazione (modulo e relativi allegati) altrimenti non sarà possibile prendere in carico la richiesta; si ricorda che soltanto scrivere da un indirizzo PEC garantisce la riservatezza dei dati e la certezza di consegna del messaggio
– di persona, all’ufficio competente del Distretto sanitario o presso le farmacie di Modena e provincia (servizio in farmacia riservato alle persone con difficoltà a utilizzare le altre modalità)
ATTENZIONE!
> Se la richiesta è presentata da una persona delegata, si deve compilare il “Modulo di delega“.
> Se la richiesta è presentata presso una farmacia, la farmacia provvede a inviare la richiesta all’Azienda USL di Modena tramite fax o posta elettronica (a un indirizzo non PEC).
Quali documenti allegare
E’ necessario allegare una copia di un documento di identità