Diabete: il percorso di cura della malattia

Alcune situazioni che possono precedere l’insorgere del diabete (es. alterata glicemia a digiuno, ridotta tolleranza glucidica etc.) vengono comunemente definite pre-diabete, cioè una condizione in cui i livelli di glucosio nel sangue sono troppo elevati per essere considerati nella norma, ma non così tanto da consentire la diagnosi precisa di diabete. In questi casi, il livello di glucosio nel sangue a digiuno è compreso tra 100 e 125 mg/dl. Ci sono però altri test in grado di mettere in luce questa condizione di pre-diabete il prima possibile per ridurre il rischio effettivo di incorrere in diabete e complicanze nel futuro. Una perdita di peso del 5-10%, data da una dieta corretta e l’attività fisica, in questi casi consente di ridurre in modo significativo il rischio di sviluppare il diabete.

Il diabete mellito di tipo 1 è una patologia cronica, autoimmune, causata da un’alterazione del sistema immunitario che attacca e distrugge le cellule del pancreas che producono insulina quindi la produzione di insulina risulta ridotta o assente.

E’ conosciuto anche come diabete giovanile o insulino-dipendente poiché solitamente insorge prima dei 30 anni, ma può comunque svilupparsi anche dopo.

Quando il sistema immunitario di un adulto attacca le cellule del pancreas, la malattia si sviluppa più lentamente rispetto a quando si tratta del sistema immunitario di un bambino. Questa forma di diabete, chiamata “diabete autoimmune latente dell’adulto” (o LADA – latent autoimmune diabetes of adulthood,) è rara, ma può essere inizialmente confusa con il diabete tipo 2.

Il programma di cura della persona con diabete tipo 1 comprende visite mediche periodiche dallo specialista diabetologo, in relazione alle caratteristiche cliniche del paziente e al Percorso assistenziale individualizzato (PAI) e al Progetto di salute dello stesso. Il team diabetologico è formato da: medico specialista nella cura del diabete, infermiere esperto in diabetologia, dietista e specialisti delle possibili complicanze, con il supporto delle associazioni di volontariato.

I Servizi diabetologici dell’Ausl di Modena, in collaborazione con le strutture diabetologiche pediatriche dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena e con la Pediatria di comunità, assicurano la presa in carico delle persone con diabete tipo 1 in transizione dall’età evolutiva, con l’obiettivo di garantire loro di poter condurre una vita quotidiana il più possibile aderente a quella delle persone che non hanno il diabete.

Il diabete tipo 2 (cosiddetto diabete dell’adulto) è una malattia cronica caratterizzata da elevati livelli di glucosio nel sangue ed è dovuto ad un’alterazione della quantità o del meccanismo d’azione dell’insulina. Nonostante il pancreas continui a produrre insulina, in alcuni casi anche a livelli superiori a quelli della norma, l’organismo sviluppa resistenza all’insulina quindi la produzione di insulina non è sufficiente a soddisfare le necessità metaboliche dell’organismo. Man mano che il diabete tipo 2 procede, la capacità del pancreas di produrre insulina viene progressivamente meno.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo del diabete tipo 2 sono il sovrappeso e l’obesità, insieme alla sedentarietà, all’ipertensione arteriosa, alla dislipidemia e alla sindrome metabolica. Tutte queste condizioni causano la resistenza all’insulina perché possono richiedere grandi quantità dell’ormone per mantenere nella norma i livelli di glicemia. Per queste ragioni solitamente l’esordio del diabete di tipo 2 avviene in persone di età superiore ai 30 anni.

Purtroppo, a causa della crescente obesità infantile, questo tipo di diabete sta diventando più comune anche fra i bambini e gli adolescenti.

Esistono anche altri fattori che possono predisporre o facilitarne l’insorgenza:

• la familiarità (cioè la presenza di una persona con diabete nella propria famiglia è segno di una possibile predisposizione);
• la particolare etnia di provenienza;
• condizioni che sono diverse dal diabete tipo 2, ma che possono condurre a quadri clinici sovrapponibili come, ad esempio, produzione endogena o somministrazione esogena di costicosteroidi, eccessiva produzione di ormone della crescita, malattie del pancreas.

ll programma di cura della persona con diabete tipo 2 comprende visite mediche periodiche dal proprio Medico di medicina generale e dallo specialista diabetologo, in relazione alle caratteristiche cliniche del paziente, al Percorso Assistenziale Individualizzato (PAI) e al Progetto di salute. Solitamente:

• le persone con un quadro clinico più complesso o di difficile controllo e gestione, o con evidenti complicanze, sono seguite dallo specialista diabetologo,
• mentre le persone con un quadro clinico meno complesso e di più facile controllo sono prevalentemente in carico al proprio Medico di medicina generale (percorso di gestione integrata del diabete)

In entrambi i casi, seppure con percorsi differenziati, sono previsti il controllo della pressione arteriosa e l’esecuzione di specifici esami ematochimici a cadenza prestabilita (valutazione dell’emoglobina glicata, della funzione renale, della perdita proteica urinaria, del profilo lipidico) a seconda delle caratteristiche del paziente.

Sempre a cadenza definita, sono programmati anche lo screening e la stadiazione periodica delle eventuali complicanze croniche della malattia tramite indagini specifiche: esame completo del piede, clinico e neurologico; valutazione strumentale cardiologica con l’elettrocardiogramma ed eventuali ulteriori approfondimenti; valutazione ecocolordoppler dei vasi del collo e degli arti inferiori e la valutazione del fondo dell’occhio.

I Servizi diabetologici dell’Ausl di Modena, presenti in tutta la provincia, garantiscono:

• la presa in carico delle persone con diabete tipo 2 in inquadramento iniziale o già con presenza di complicanze;
• la collaborazione coi Medici di medicina generale nei progetti di gestione integrata del diabete o nei percorsi di consulenza e discussione collegiale per le condizioni borderline;
• integrazione con gli ospedali dell’Ausl e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, in particolare nell’ambito della dimissione protetta del paziente ricoverato, nell’ottica dell’implementazione di un’unica rete diabetologica provinciale a garanzia di continuità ospedale-territorio.

Per le donne che hanno il diabete già da prima della gravidanza (cosiddetto diabete in gravidanza), i rischi di problemi durante la gestazione dipendono dalla durata della malattia e dall’eventuale presenza di ipertensione arteriosa e documentato danno renale.  Se scarsamente controllato il diabete in gravidanza può aumentare il rischio di difetti congeniti, di aborto, di aumento di peso del neonato alla nascita, di necessità di parto cesareo, di pre-eclampsia (ipertensione della madre in gravidanza).

Si parla invece di diabete gestazionale quando la donna sviluppa il diabete nel corso della gravidanza e tende a scomparire al termine della stessa. I principali fattori di rischio che possono portare al diabete gestazionale sono:

• sovrappeso o obesità,
• familiarità di diabete,
• gruppo etnico di provenienza.

Inoltre durante la gravidanza, in particolare nelle ultime fasi, occorrono quantità maggiori di insulina, perché la placenta produce un ormone che riduce la responsività dell’organismo alla stessa.

Se il diabete gestazionale non viene tempestivamente diagnosticato e trattato può aumentare il rischio di complicanze sia per la donna sia per il concepito.

Lo screening per il diabete gestazionale prevede la valutazione dei fattori di rischio specifici della madre e di effettuare con l’esecuzione di una curva da carico orale di glucosio (OGTT) con 75 g di glucosio:

• alla 24°- 28° settimana di gestazione alle gravide a rischio per: familiarità positiva per diabete, pregresso diabete gestazionale, macrosomia fetale in gravidanze precedenti, sovrappeso e obesità, età maggiore di 35 anni, etnie ad elevato rischio
• alla 16°-18° settimana di gestazione alle gravide ad alto rischio di diabete gestazionale per: obesità BMI > 30, pregresso diabete gestazionale, glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl all’inizio della gravidanza in passato

Il supporto dei Servizi diabetologici, nel caso di diabete gestazionale, prevede il coinvolgimento di un’équipe di specialisti del diabete, composta da diabetologi, ginecologi-ostetrici, pediatri, infermieri, nutrizionisti, dietisti ed eventualmente assistenti sociali, al fine di diagnosticare precocemente e trattare tempestivamente qualsiasi problema correlato alla gravidanza, pianificare il parto con le indicazioni degli specialisti di riferimento, controllare puntualmente e stabilmente i livelli di glicemia secondo uno schema prestabilito.

Il programma di cura della persona con diabete comprende visite mediche periodiche con il proprio Medico di medicina generale (in particolare nell’ambito del percorso di gestione integrata del diabete) e con gli specialisti del Servizio diabetologico dell’Ausl in relazione alle caratteristiche cliniche del paziente e al suo Percorso assistenziale individualizzato (PAI) e del relativo Progetto di salute.

In tutte le sedi distrettuali dei Servizi diabetologici sono attivi i seguenti percorsi di cura:

• presa in carico delle persone con diabete tipo 1 in transizione dall’età evolutiva in collaborazione e continuità assistenziale e terapeutica con le strutture diabetologiche pediatriche dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena e con la Pediatria di comunità dell’Ausl;
• presa in carico delle persone con diabete tipo 2 in inquadramento iniziale o già con presenza di complicanze in collaborazione con i Medici di medicina generale per i progetti di Gestione Integrata del diabete o per i percorsi di consulenza e discussione collegiale per le condizioni borderline; con le strutture ospedaliere dell’Ausl e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria, in particolare nell’ambito della dimissione protetta del paziente ricoverato, nell’ottica dell’implementazione di un’unica Rete diabetologica provinciale a garanzia di continuità ospedale-territorio;
• gestione del diabete in gravidanza e del diabete gestazionale, con il coinvolgimento di un’équipe di specialisti del diabete, composta da diabetologi, ginecologi-ostetrici, pediatri, infermieri, nutrizionisti, dietisti ed eventualmente assistenti sociali, al fine di diagnosticare precocemente e trattare tempestivamente qualsiasi problema correlato alla gravidanza, pianificare il parto con le indicazioni degli specialisti di riferimento, controllare puntualmente e stabilmente i livelli di glicemia secondo uno schema prestabilito.

Esistono diverse modalità di accesso al Servizio diabetologico, a seconda del tipo di diabete, al grado di priorità clinica e dei bisogni delle persone assistite:

• Prima visita diabetologica: il Medico di medicina generale, o altro specialista del Servizio Sanitario Regionale, prescrive al proprio paziente la visita diabetologica. L’interessato può prenotare l’appuntamento per la visita presso i Punti unici di prenotazione e assistenza di base, le farmacie private e comunali oppure online su CupWeb. Eventuali percorsi di urgenza vengono attivati direttamente dal Medico di medicina generale che   contatta il Servizio diabetologico tramite uno specifico canale telefonico dedicato.

• Visite diabetologiche di controllo e/o approfondimento diagnostico e terapeutico: gli appuntamenti di controllo per le persona con diabete già prese in carico dal Servizio diabetologico vengono fissati direttamente dallo specialista. Gli appuntamenti di controllo per la persone in gestione integrata tra Medico di medicina generale e Servizio diabetologico vengono fissati dal Medico di medicina generale in accorso con il Servizio diabetologico.
• Visita diabetologica per diabete gestazionale e/o di diabete in gravidanza: sono previsti posti dedicati. Il Consultorio familiare che ha in carico la donna in gravidanza, prescrive alla paziente una visita diabetologica e le prenota la prestazione.
• Per le persone ricoverate in reparto ospedaliero: il personale sanitario del reparto presso cui è avvenuto il ricovero contatta il Servizio diabetologico per definire le modalità di presa in carico dopo la dimissione.

In tutte le sedi del Servizio diabetologico è presente un team multidisciplinare di professionisti composto da medico, infermiere e dietista. Ogni valutazione prevede:

• la visita diabetologica,
• le procedure di accertamento infermieristico con eventuale ricognizione-riconciliazione terapeutica,
• l’educazione terapeutica strutturata,
• l’indagine alimentare e l’elaborazione di un programma nutrizionale standard e/o personalizzato,
• la possibilità di trattamento intensivo delle iperglicemie gravi non acidosiche e delle ipoglicemie sintomatiche,
• la presa in carico e il trattamento del piede diabetico.

Ogni sede del Servizio diabetologico è collegata a strutture ambulatoriali, ospedaliere o Case della comunità: in quest’ultimo caso viene offerto e promosso un approccio integrato e multidimensionale con il settore sociale, nella logica di un modello organizzativo per l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento, luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale.